仮入校申込みをして頂くにあたり ※このフォームは仮入校申込みになります。入校申込時にスムーズに行う事が可能となります。※電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号（自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。 必 須 お名前 姓と名の間に全角スペースを入れてください。 必 須 お名前（カナ） 姓と名の間に全角スペースを入れてください。 必 須 郵便番号 ハイフン不要。自動で市町村まで表示されます。 必 須 住所 ・自動入力された住所の後に、字名・番地・建物名等も入力してください。 例）秋田県〇〇市1-2-3 〇〇ビル〇階 必 須 誕生日 必 須 性別 男性女性選択しない 任 意 会社名または学校名 必 須 メールアドレス ●メールアドレス： ●確認用アドレス： ※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「dr-takanosu.com」を受信できるよう指定してください。 必 須 連絡先（電話番号） ・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。 ・携帯電話など、日中、必ず連絡が出来る番号を入力してください。 任 意 ＦＡＸ番号 ・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。 必 須 連絡方法 お電話ＦＡＸメール 必 須 取得予定車種 取得予定車種を以下から選択してください（複数選択可） 自動車学校建機その他 自動車学校を選択した場合は以下より選択してください（複数選択可） 普通ＭＴ普通ＡＴ準中型中型大型けん引大特小型二輪普通二輪大型二輪限定解除 「建機」や「その他」を選択した場合は、車種を直接入力してください。 【例】大特と車両系など 必 須 入校希望日 任 意 入校当日の送迎 送迎希望※ 免許なしの方のみ利用可能です。 必 須 希望支払方法 —以下から選択してください—銀行振込現金（カード）クレジットローン検討中その他 ※希望する支払方法をお選びください。 任 意質問 仮入校に関して質問があれば入力してください。 必 須 個人情報の取扱について 個人情報の取扱を確認する 個人情報の取扱について同意する 。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
